Therapie von Verletzungen und orthopädischen Erkrankungen

Operativ oder konservativ?

Bei der Therapie von Verletzungen und orthopädischen Erkrankungen stellt sich immer wieder die grundsätzliche Frage: Bedarf es einer operativen Behandlung oder ist eine nicht-operative, konservative Behandlung ausreichend oder sogar Erfolg versprechender?

Im Allgemeinen rät der Arzt immer dann zur Operation, wenn diese die Lebensqualität erfahrungsgemäß deutlicher verbessert als eine konservative Therapie, sich also z. B. günstiger auf Schmerzen und Bewegungseinschränkungen auswirkt.

Die Entscheidung für und wider eine Operation ist im Einzelfall oft schwierig und hängt stark von den individuellen Erwartungen jedes Patienten ab. Für einen jungen Sportler mag ein bestimmter Zustand eine untragbare Verletzungsfolge darstellen, für deren Verbesserung er ein gewisses Operationsrisiko in Kauf nimmt. Ein älterer Mann ohne sportliche Ambitionen empfindet den gleichen Zustand möglicherweise als annehmbar und fühlt sich im täglichen Leben kaum behindert; deshalb vermeidet er lieber das für ihn meist höhere Operationsrisiko.

Die Empfehlungen der Ärzte ändern sich im Lauf der Zeit mit zunehmenden technischen Möglichkeiten und wissenschaftlichen Erkenntnissen. So war früher z. B. bei den meisten Rissen des Außenbands am Sprunggelenk oder der Achillessehne die operative Naht Therapie der Wahl. Heute jedoch behandeln die Ärzte einen großen Teil dieser Verletzungen ohne Operation, nachdem wissenschaftliche Studien ergaben, dass die konservative Therapie meist genauso gut wirkt wie die operative. Umgekehrt haben manche modernen Operationsmethoden aufgrund ihrer guten Ergebnisse die konservative Behandlung verdrängt. So beseitigen heutzutage die Ärzte in manchen Fällen eine subakromiale Enge beim Impingement-Syndrom der Schulter durch minimal-invasive Operationen, statt langsame und oft unzuverlässig wirkende konservative Maßnahmen anzuwenden.

Operative Behandlung

Eine Operation hat im Idealfall das Ziel, verletzte oder erkrankte Strukturen so zu reparieren, dass keine Langzeitfolgen zurückbleiben. Zu den wiederherstellenden Operationen zählen z. B. die Naht durchtrennter Sehnen und Bänder oder die Verschraubung gebrochener Knochen. Ein selteneres Operationsziel ist die Korrektur von schweren, behandlungsbedürftigen Fehlstellungen. Hier ist eine gängige Operation z. B. die Umstellungsosteotomie bei X- oder O-förmigen Fehlstellungen im Kniegelenk, die häufig als Folge anhaltender Fehlbelastungen des Beins bei Hüftbeschwerden entstehen. Dabei sägt der Operateur aus dem gelenknahen Oberschenkel- oder Schienbeinknochen einen Keil heraus und fügt den Knochen anschließend so zusammen, dass ein günstigerer Winkel entsteht.

Das operative Zusammenfügen und Stabilisieren von Knochenteilen wird als Osteosynthese bezeichnet. Hierzu verwendet der Arzt verschiedene Metallimplantate, z. B. Schrauben, mit Schrauben befestigte Metallplatten (Schraubenosteosynthese, Plattenosteosynthese), Drähte und Nägel. Bei der Marknagelosteosynthese (Marknagelung) wird ein starker Nagel (Marknagel) der Länge nach in die Markhöhle eines Knochens eingeschlagen und meist mit quer eingebrachten Schrauben befestigt (Verriegelungsnagel). Manche dieser Implantate verbleiben im Körper; die meisten werden jedoch nach Abschluss der Knochenbruchheilung wieder entfernt. Bei bestimmten Bruchformen und offenen Brüchen mit schweren Weichteilschäden bietet sich die Schienung des Bruchs durch eine Metallkonstruktion außerhalb des Körpers an, die über kleine Hautschnitte durch Schrauben mit den Knochenbruchstücken verbunden wird. Diese Konstruktion heißt äußerer Spanner oder Fixateur externe.

Sind Strukturen derart zerstört, dass eine Reparatur nicht mehr möglich ist, bleibt oft nur der operative Ersatz. Ein typisches Beispiel ist der Einbau von künstlichen Gelenken (Endoprothesen). Sie werden am häufigsten an Hüft- und Kniegelenk eingesetzt, stehen aber auch für viele kleinere Gelenke zur Verfügung. Die Haltbarkeit ist durch Verbesserungen der Materialeigenschaften und verfeinerte Operationstechniken an Knie und Hüfte auf inzwischen über 20 Jahre gesteigert worden. So versorgen Ärzte heutzutage auch jüngere Patienten mit einem künstlichen Gelenk.

Medikamentöse Therapie

Lokal. Eine differenzierte medikamentöse Therapie erfolgt häufig lokal, also direkt im Bereich der Verletzung oder Erkrankung, z. B. durch Injektionen an Sehnenansätzen, Nervenwurzeln oder Nerven (Nervenblockade), in Schleimbeutel oder Gelenke. Eine verbreitete lokale Therapie, v. a. bei Prellungen und Verstauchungen, sind Einreibungen mit entzündungshemmenden Sportsalben (z. B. Diclofenac-ratiopharm® Gel) und Gelen (z. B. Etrat® Sport Gel). Es ist allerdings umstritten, ob die Wirkstoffe auf diese Weise ausreichend ins Gewebe eindringen.

Systemisch. Oft hilft deshalb nur eine systemische Therapie, die im ganzen Körper wirkt, z. B. in Form von Tabletten, Dragees, Tropfen, Saft oder Zäpfchen, oder durch Injektionen in Muskel oder Vene. Dabei kommen an erster Stelle nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR), z. B. Diclofenac (Voltaren®) oder Ibuprofen (Ibuflam®) zum Einsatz, die nicht nur entzündungshemmend, sondern auch abschwellend und schmerzlindernd wirken. Vorwiegend als Schmerzmittel fungieren Medikamente wie Metamizol (Novalgin®) oder Paracetamol (Ben-u-ron®).

Eine Linderung starker Schmerzen lässt sich durch Opiate, wie z. B. Tramadolhydrochlorid (Tramal®) erzielen.

Physiotherapie

Physiotherapieverfahren werden sowohl eigenständig als auch begleitend zu anderen Behandlungsstrategien eingesetzt.

Krankengymnastik. Kernpunkt ist bei vielen, v. a. bei nicht akuten Erkrankungen, die Krankengymnastik. Sie hat zum Ziel, Kraft, Beweglichkeit und/oder Belastbarkeit erkrankter oder verletzter Teile des Bewegungsapparats zu erhalten oder wiederherzustellen. Manche Übungen trainieren außerdem Koordination und Gleichgewicht, um z. B. ungünstige Bewegungsmuster zu korrigieren oder das Risiko von Stürzen (z. B. bei Osteoporose) zu verringern.

Während und nach längerer Ruhigstellung hilft gezielte Krankengymnastik, negative Auswirkungen wie Muskelabbau und Gelenkversteifung zu bekämpfen. Geeignet sind dafür insbesondere isometrische Übungen. Sie trainieren vom Abbau gefährdete Muskulatur durch wiederholte aktive Anspannung gegen Widerstand, ohne dabei die zugehörigen Gliedmaßenabschnitte zu bewegen. Außerdem ist es wichtig, Gelenke, die für längere Zeit ruhig gestellt waren, aktiv und passiv durchzubewegen (Mobilisation), um einer Versteifung entgegenzuwirken und bestehende Bewegungseinschränkungen durch Dehnung verkürzter Muskeln, Sehnen, Gelenkkapseln und Bänder zu überwinden.

Physikalische Therapien. Neben der Krankengymnastik bietet sich zur Behandlung orthopädischer Erkrankungen und Verletzungen das gesamte Spektrum physikalischer Verfahren an: Massagen, Lymphdrainagen, Bäder (Balneotherapie), Anwendung von Wärme (Rotlicht, Heißluft oder Fangopackungen) oder Kälte (Kryotherapie), elektrischer Strom (Elektrotherapie, z. B. Reizstrom) und Ultraschall (Ultraschalltherapie). Die verschiedenen Verfahren der physikalischen Therapie haben das Ziel, die Durchblutung und damit die Nährstoffversorgung zu verbessern, das betroffene Gewebe abzuschwellen, Verspannungen zu lockern und Schmerzen zu lindern. Insbesondere bei älteren Menschen hat sich auch die Ergotherapie bewährt, eine Beschäftigungs- und Arbeitstherapie zum Training von Beweglichkeit, Geschicklichkeit und Kraft.

Als weiteres physikalisches Verfahren hat sich die extrakorporale Stoßwellentherapie (EKST) etabliert, die mit gebündelten, rhythmischen Schalldruckwellen arbeitet. Ursprünglich für die Zertrümmerung von Blasen- und Gallensteinen entwickelt, zeigt sie oft auch gute Erfolge bei der Behandlung von Tennisellenbogen, Fersensporn, Verkalkungen in der Schulter (PHS) und Störungen der Knochenbruchheilung (Falschgelenk). Für diese Erkrankungen übernehmen die gesetzlichen Kassen meist die Behandlungskosten.

Bei anderen Einsatzgebieten, z. B. Sehnenscheidenentzündungen am Handgelenk, Springerknie, Achillodynie oder Hüftkopfnekrose muss der Behandelte die Kosten selbst tragen.

Trotz intensiver Forschung ist jedoch bis heute unklar, warum die Wirkung der Therapie nie sicher vorauszusagen ist. Was den einen in wenigen Sitzungen dauerhaft von Schmerzen befreit, führt bei dem anderen sogar zur Verstärkung der Beschwerden.

Gips, Verbände und orthopädische Hilfsmittel

Ob operiert wird oder nicht: Ein allgemeines Behandlungsprinzip in Unfallchirurgie und Orthopädie lautet, dass erkrankte oder verletzte Teile des Bewegungsapparats – v. a. in der Akutphase – Ruhe und Entlastung brauchen, um heilen zu können. Manchmal reicht es aus, den entsprechenden Körperteil für begrenzte Zeit zu schonen und schmerzhafte Bewegungen oder Belastungen zu vermeiden. Oft sind jedoch verschiedene Hilfsmittel erforderlich, um den betroffenen Skelettabschnitt ruhig zu stellen. Neben dem traditionellen Gipsverband und seinen modernen Nachfahren aus Kunststoff gibt es zu diesem Zweck eine Vielzahl ausgeklügelter Spezialverbände, sowie eine große Auswahl vorgefertigter Schienen und Apparate.

Gipsverbände. Beim echten Gips oder Weißgips handelt es sich um pulverisiertes Gipsmineral, das auf Mullbinden aufgetragen ist und bei der Verarbeitung mit Wasser unter Wärmeentwicklung zum festen Gips abbindet. Es eignet sich für alle festen Stützverbände und zur Ruhigstellung nach Brüchen, Operationen oder bei Entzündungen.

Der Kunststoffgips oder Castverband besteht dagegen aus einem Netz von Kunstfasern, z. B. Glasfasern, das mit Kunstharz, z. B. Polyurethan, getränkt ist und unter Wassereinwirkung aushärtet. Vorteile gegenüber dem Weißgips sind schnelleres Aushärten, geringeres Gewicht und bessere Widerstandsfähigkeit gegenüber Nässe. Nachteilig sind die zehnfach höheren Kosten.

Ein geschlossener Gips (zirkulärer Gips, Rundgips) umschließt den gesamten Körperteil. Er eignet sich zur langfristigen Behandlung vieler Knochenbrüche. Als hülsenförmigen Gipstutor setzt ihn der Arzt auch ein, um Erkrankungen, z. B. Kapsel-, Band- und Meniskusverletzungen oder Entzündungen, zu behandeln. Ein Spaltgips ist ein geschlossener Gips, der unmittelbar nach dem Aushärten der Länge nach aufgesägt wird; eine Gipsschiene ist dagegen primär so angelegt, dass sie die erkrankte Gliedmaße nur teilweise umschließt. Spaltgips und Gipsschiene fixiert der Arzt mit elastischen Binden am betreffenden Körperteil.

Spaltgips und Gipsschiene eignen sich besonders für frische Verletzungen, bei denen mit einer zunehmenden Weichteilschwellung zu rechnen ist. Ein geschlossener Gips ist nicht zulässig, da bei einer Schwellung eine Druckerhöhung und eine Durchblutungsstörung im umschlossenen Gewebe droht. Gefürchtete Folge ist das Kompartmentsyndrom, das unbehandelt zum Absterben von Muskelgewebe und zu Nervenschädigungen mit dauerhaften Lähmungsfolgen führt. Es tritt v. a. an Unterschenkel und Unterarm auf und äußert sich in erheblichen Schmerzen und einem starken Spannungsgefühl in der Muskulatur. In diesem Fall lassen sich nur durch eine sofortige Operation mit Spaltung der betroffenen Muskulatur Dauerschäden vermeiden.

Unabhängig von der Behandlungsursache ist eine längerfristige Gipsbehandlung mit typischen Folgen und Risiken verbunden: Sie reichen von einem Muskelabbau (Muskelatrophie) über eine Versteifung der ruhig gestellten Gelenke bis hin zur Möglichkeit von Thrombosen und Embolien. Bei engen oder unzureichend gepolsterten, zirkulären Gipsverbänden drohen außerdem, neben dem oben erwähnten Kompartmentsyndrom, Hautverletzungen und direkte Druckschädigungen von Nerven.

Funktionelle Verbände stellen ein Gelenk oder eine Extremität nicht völlig ruhig, sondern erlauben bestimmte Bewegungen (Funktionen), während sie andere selektiv blockieren. Bekanntestes Beispiel sind Tapeverbände: Mehrere Streifen eines stark haftenden Klebebands werden im Gelenkbereich so auf die Haut geklebt, dass unerwünschte Bewegungen verhindert werden. Tapeverbände eignen sich zur Behandlung bei Zerrungen und Verstauchungen, chronischer Gelenküberlastung und Schwäche des Kapsel-Band-Apparats.

Funktionelle Schienen schützen in ähnlicher Weise vor extremen Bewegungen. Besonders bei Sprunggelenkverletzungen mit Überdehnungen und Rissen des Außenbands verordnen Ärzte häufig Schienen (z. B. die Aircast-Schiene), die das Umknicken des Fußes verhindern, das Abrollen des Fußes aber zulassen.

Orthopädische Hilfsmittel. Eine wichtige Rolle bei der Behandlung von Unfallfolgen wie auch von orthopädischen Erkrankungen spielen verschiedenartige technische Hilfsmittel in Form von Orthesen. Hierzu zählen z. B. Schienen, Bandagen, Stützapparate, Schuherhöhungen zur Beinlängenkorrektur, Einlagen oder spezielle orthopädische Maßschuhe bei Verformungen und mangelnder Stabilität des Fußes. Nicht zuletzt stehen als Hilfsmittel auch verschiedenste Prothesen zur Verfügung, die fehlende Gliedmaßenabschnitte ersetzen.